Os miomas são tumores benignos nodulares que se desenvolvem na parede muscular do útero. Podem ser únicos ou múltiplos, pequenos ou gigantes.
A importância do estudo dos miomas ancora-se na sua frequência. São os
tumores mais incidentes nas mulheres durante a vida reprodutiva. Os
miomas respondem por 95% dos tumores benignos do trato genital feminino e
podem ser diagnosticados em cerca de 20% a 50% das mulheres no período
reprodutivo.
Mioma não é câncer e mioma é doença benigna! No
entanto, dependendo da sua localização, tamanho e quantidade podem
provocar piora na qualidade de vida da mulher, incluindo dor e
sangramentos intensos.
O conhecimento da anatomia uterina é fundamental para uma boa
compreensão dos tipos de miomas, sintomas e tratamento. O útero está
localizado na pelve da mulher, sobre a vagina, entre a bexiga urinária e
o reto.
Partes do útero – podem ser identificadas três porções:
Corpo do útero, que compreende os dois terços superiores do órgão e que aparece no sentido ântero-posterior.
Istmo do útero, porção mais estreita, de forma cilíndrica, localiza-se entre corpo e colo do útero.
Colo do útero (também denominada de cérvice) une-se à vagina, na qual está em parte incluído.
As camadas do útero, da mais externa para a mais interna, são as seguintes:
Perimétrio é a mais externa, camada fina serosa que envolve o útero.
Miométrio é a intermediária sendo composta por fibras musculares lisas.
Endométrio é a mais interna e composta por
glândulas e vasos sanguíneos, é a camada que descama durante a
menstruação (responsável pelo sangramento menstrual).
Os miomas são classificados em quatro tipos:
Miomas subserosos localizam-se na porção mais externa do útero, abaixo
da camada serosa. Geralmente não provocam alteração no fluxo menstrual.
No entanto, podem causar desconforto quando crescem muito e quando
causam compressão sobre outros órgãos da pelve (Ex. mioma subseroso
pressionando a bexiga e provocando incontinência urinária).
Miomas intramurais crescem no interior da parede uterina, ou seja,
localizam-se no miométrio e se expandem fazendo com que o útero aumente
seu tamanho acima do normal. São os miomas mais comuns e geralmente
provocam um intenso fluxo menstrual, dor pélvica ou sensação de peso.
Miomas submucosos localizam-se na porção mais interna do útero,
abaixo do endométrio. São os miomas menos comuns, mas provocam intensos e
prolongados períodos menstruais.
Pediculados são miomas subserosos ou submucosos que crescem ou para
fora do útero ou para dentro da cavidade uterina até ficarem presos ao
útero por um pedículo. O mioma pediculado subseroso não causa
sangramentos, porém, se crescer muito pode causar sensação de peso em
baixo ventre e em raras situações pode se desprender do útero e cair na
cavidade abdominal, sendo nutridos por outros órgãos, mais comumente
pelo epíplon, sendo chamados de miomas parasitários.
Já o mioma pediculado submucoso causa sangramento intenso e se
aumentar muito de tamanho pode até sair pela vagina, sendo chamado de
mioma parido.
Quem é mais propensa a ter miomas? Algumas características determinam
um aumento do risco de uma mulher ter mioma: História de mioma na
família, raça negra, mulheres que nunca tiveram filhos, obesidade,
fatores aterogênicos (Ex. pressão alta).
Como surgem os miomas? Ocorre no útero uma transformação da célula
muscular lisa normal em uma célula anormal, por uma alteração genética
chamada de mutação, que resulta em perda do controle da sua
multiplicação. Alguns fatores contribuem para esse crescimento, dentre
eles o mais importante é o estrogênio, o qual promove o crescimento do
tumor (os progestágenos também podem produzir este efeito).
Por esse motivo, situações em que a mulher fica exposta a esses
hormônios (Ex. mulheres com ovário policístico, mulheres obesas e uso de
anticoncepcionais), podem resultar em aumento do tamanho dos miomas.
Enquanto na menopausa (interrupção da produção de hormônios femininos
pelos ovários) ocorre a redução do volume dos miomas e a diminuição dos
sintomas.
Os miomas geralmente não causam sintomas. Aproximadamente 70% a 80%
das mulheres que tem miomas não possuem sintomas. As principais queixas
das mulheres com miomas são: aumento do fluxo menstrual, dor pélvica e
cólica menstrual, aumento do volume abdominal, sintomas urinários por
compressão da bexiga, prisão de ventre, fezes em fita e hemorróidas (por
compressão do reto) e infertilidade.
Atualmente existem inúmeras opções de tratamento para mulheres com
miomas, desde a histerectomia (retirada do útero) até opções mais
conservadoras, ou seja, tratamento com preservação do útero, até mesmo
para as mulheres que não desejam mais engravidar.
Tratamento medicamentoso
Existem diversas opções disponíveis, porém com aplicabilidade limitada.
São elas: Progesterona (caindo em desuso pelo risco potencial de aumento
do mioma), danazol, gestrinona e análogos de GnRH.
O uso de anticoncepcional com altas doses de estrogênios e
progestágenos, combinados ou não, não são adequados ao tratamento dos
miomas. O uso errôneo destas medicações pode causar inúmeros
transtornos, que vão desde o não controle do sangramento uterino anormal
até o aumento do volume dos miomas. Anticoncepcionais combinados
(estrogênios e progestogênios) de baixa dosagem e contínuos têm
indicação mais precisa. São usados em mulheres portadoras de miomas
assintomáticas e sem contra-indicações ao uso destes medicamentos.
O danazol e a gestrinona causam a parada da menstruação (amenorréia) e
podem reduzir o tamanho do mioma, porém seus efeitos colaterais em
produzir manifestações androgênicas (aumento de pêlos, engrossa a voz,
acne) restringem o seu uso.
Os análogos do GnRH (Zoladex) têm sido as drogas mais importantes no
tratamento medicamentoso dos miomas. Produzem uma redução em 35% a 65%
do volume dos miomas assim como a parada menstruação na maioria das
pacientes. No entanto, seu uso deve ter duração limitada, devido ao seu
efeito em diminuir drasticamente a produção de estrogênio.
Quando utilizado por tempo prolongado, pode provocar sintomas
intensos semelhantes aos presenciados por mulheres após a menopausa
(ondas de calor, secura vaginal), além de promover perda irreversível de
massa óssea após 6 meses de uso. São cada vez mais relatados casos de
osteoporose grave e fraturas patológicas em uso prolongado de análogo de
GnRH.
Em contrapartida, ocorre retomada do crescimento dos miomas e retorno
do sangramento após interrupção do tratamento com esta droga. Por esses
motivos, o uso dos análogos do GnRH está restrito ao uso temporário no
preparo pré-operatório (Ex. pacientes sangramento intenso desencadeando
anemia , uso do análogo de GnRH afim de parar o sangramento e tratar a
anemia antes da cirurgia, ou ainda, pacientes com miomas muito grandes
que desejam preservar o seu útero, uso do análogo de GnRH afim de
diminuir o tamanho do mioma, reduzindo assim o risco de hemorragia
durante a cirurgia e de perder o útero).
Embolização de miomas
É uma técnica que se baseia na interrupção do fluxo arterial para os
miomas. Injetam-se micropartículas através da artéria uterina, sob
controle de angiografia digital. As micropartículas irão se alojar nos
pequenos vasos que nutrem os miomas, bloqueando sua irrigação e
induzindo o fenômeno de degeneração e redução do tamanho do mioma ( a
diminuição do volume do útero é cerca de 65% após 12 meses da
embolização).
A embolização dos miomas uterinos é um tratamento minimamente
invasivo e, por isso, possui algumas vantagens: Redução no tempo de
internação, retorno mais rápido as atividades de trabalho e de
exercícios físicos (em até uma semana), cicatriz menor que 3 milímetros
na virilha, perda sanguínea irrisória e menor risco de complicações.
ExAblate
É um tratamento não invasivo que consiste na ablação dos miomas por
ultrassom focalizado guiado por ressonância magnética. Procedimento que
se encontra disponível no Brasil apenas no Hospital Barra D’Or (Rio de
Janeiro).
Tratamento cirúrgico
Indicado para pacientes com sintomas com intensidade que justifiquem uma intervenção cirúrgica.
Histerectomia:
Consiste na retirada do útero. Pode ser feita pela via laparotômica (com
corte na barriga), vaginal e laparoscópica (ver laparoscopia). A
retirada do útero está indicada para as pacientes com miomas muito
volumosos, que não desejam mais ter filhos ou não desejam preservar seu
útero e que o tratamento conservador oferece maior risco para a
paciente.
No entanto, diante das inúmeras opções de tratamento dos miomas
existentes hoje em dia, a retirada do útero se torna desnecessária, até
mesmo em mulheres que não desejam mais engravidar. A preservação do
útero é preconizada, portanto, quando não há doenças concomitantes onde a
histerectomia é a única opção de tratamento. Como exemplo de indicações
de histerectomia temos as doenças malignas e pré-malignas dos ovários e
do útero, além de hemorragias e infecções pélvicas complicadas.
Miomectomia: Consiste na retirada cirúrgica dos
miomas. Pode ser feita pela via laparotômica (com corte na barriga),
histeroscópica (ver histeroscopia)e laparoscópica (ver laparoscopia). A
miomectomia com intuito preventivo não é indicada. Deve ser realizada
somente nas pacientes com sintomas que justifiquem abordagem cirúrgica.
Não há benefício bem estabelecido que justifique o tratamento cirúrgico
de miomas assintomáticos menores que 6cm.
Miomectomia histeroscópica: É uma técnica para
remoção dos miomas submucosos (ver histeroscopia), com grandes vantagens
sobre todas as outras abordagens para miomas. Apesar de exigir altos
níveis de treinamento e habilidade manual, pode ser feita em regime
day-clinic (paciente permanece menos de 24h internado) e recuperação pós
operatória muito rápida.
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